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北大公共卫生学者:传染病控制的三个基本要点

2020-02-12 09:34:58 来源:网络 作者:匿名 阅读:27次
来源:知识分子从1月11日武汉市卫健委首次公布确诊新型冠状病毒肺炎感染病例开始算起,时间已经过去了30天。在这30天中,全国统计的确诊病例数从41例增加到了超过40000例,新冠病毒的传播版图从武汉一

  来源:知识分子

  从1月11日武汉市卫健委首次公布确诊新型冠状病毒肺炎感染病例开始算起,时间已经过去了30天。在这30天中,全国统计的确诊病例数从41例增加到了超过40000例,新冠病毒的传播版图从武汉一地蔓延至全国34个省级行政区及其他24个国家,疫情的发展非常迅猛。

  2月4日,哈佛大学公共卫生学博士、北京大学公共卫生学院教授宁毅接受《知识分子》专访,强调此次“抗疫”,我们面对的是 “疫” 情,不是 “病” 情,防控需全局思维,要提高整个防控系统的效率,而不是单一病人、单一医生和单一医院的效率。

  他同时指出,控制传染病有三个要点:控制传染源、切断传染途径和医疗端的保障。他认为,现在的问题是后端的病人太多了,导致医疗端的压力过大,这个问题非常紧迫,亟待解决。

  撰文 | 夏志坚

  编辑 | 李晓明

  以下为访谈内容:

  《知识分子》:最近几天,全国新增的确诊和死亡病例仍在每天增加,你认为原因是什么?

  宁毅:这个情况在预期之中,因为现在病例还不断在发现和积累,而且病人住院之后,要有一个治疗的周期。新增死亡病例仍然在增加,主要就是因为收治病人的基数在增加。同样,没有又快又狠地斩断传播,造成现在新增确诊人数仍在增加。

  我觉得传染病有一个概念要特别的强调,就是疾病的“病”和疫情的“疫”是完全不一样的。疾病的 “病”,它是单一的病,就是说医生面对一个病人就是一个病人。而“疫”是说我们面对一个病人的时候,背后可能会产生更多潜在的病人,可能像洪水猛兽般扑过来,我们不知道会有多少与这个病人相关的其他人引起的传播。所以,从防疫的角度来说,医生在门诊上接诊病人,主要的目的是控制传染源,避免让病人再次出去传播,切断传播途径的预防措施可能比治疗本身更重要,至少是要相互兼顾。

  现在武汉市内有一代、二代或者传播了几代的病人,而且已经出现社区内传播、家庭内传播,这种传播有点像核爆的链式反应,这就是传染病的一个特点,发生新增的确诊病例增加也就不奇怪了,早期的关键防控措施极为重要。

  《知识分子》:疫情现在处于什么阶段,未来会有怎样的发展趋势,你有什么防控建议?

  宁毅:不同的地区情况不大一样,但是要强调传染病的控制需要全国一盘棋。

  目前武汉已经封城,应该说那里的情况还是比较困难的,因此,全国都去支援。在现阶段,我觉得这场仗打得还是蛮艰苦的。

  香港大学1月31日在《柳叶刀》发了一篇论文,研究者估计在1月25日的时候,武汉的感染者人数约为75000人。

  我们再看一下从武汉撤侨人员感染的情况。我们的研究团队收集和分析韩国、日本、新加坡、德国和法国从武汉撤侨的1582人,发现了16例感染者,比例达到1.01%,我说的是在2月1日左右的估计,如果当时武汉有900万人,感染者数字是多少?如果按照这个比例推算的话,香港大学估计的这个数字还是比较保守的。

  如此数量的潜在感染者,一方面对于当地可利用的医疗资源构成很大的挑战;另外一方面,很多感染者还没有被发现,仍在医院外作为传染源播散疾病,斩断传播途径的难度也在加大。虽然现在预防控制措施在加强,或多或少,感染者的总人数还会增加。

  但是无论如何,我还是想说,在治疗端坚守一个传播周期,只要在切断传播途径上下功夫,就会大幅度降低整个疾病的防治负荷。在切断传播途径上,这是一场人民战争,人人有责。不需要像医生和护士那样高度训练有素,普通人就可以参与其中,权威部门尽早出一个可操作的方案并广泛宣传,确保每个人都知晓做什么来斩断传播途径。

  目前来说,武汉的挑战很大,很多人把注意力都集中在治疗端。由于我是做公共卫生领域的,我认为更要从一个疾病防治的体系去分析武汉面临的挑战。我们面对的是 “疫” 情,不是 “病” 情。面对 “疫” 情,应该思考如洪水猛兽般不断复制的疾病向我们袭来时,我们怎么处理,如何提前计划好?我们需要做的,就是要建一个个堤坝,以阻断产生新病人的可能。

  另外,在这次武汉大决战的过程中,我们也必须清楚一些基本数据的真实情况,究竟有多少医疗资源、有多少志愿者资源和其他物资供应等,要快速判断可能会有多少病人在传播疾病,有多少疑似病人,这些病人怎样来管理。

  很多病人在求医问药的过程中,不是直接到医院的发热门诊,往往是先到社区医院或者是到不同的药房买药,自己尝试治疗。他们在进入医院的发热门诊之前是流动的,可能会坐公共汽车、坐地铁,有很多的机会把疾病传播给别人,因此必须采取措施果断斩断这种传播途径。

  在现在这个阶段,我比较担心的是聚集性感染。一个三口之家,或者是四代同堂,假如一个人在家庭外被感染,那大概率有几位就会被传染。另外,现在医生和护士作为一个紧密合作的团队,大家工作和衣食住行基本上都在一起,一名医务人员感染了,这一团队可能就得隔离14天之后才能重新投入工作。在目前医疗资源短缺的情况下,保护医生、护士在当地是非常重要的,保护他们,就是保证救治体系的效率,因此,医护人员的防护保障必须跟上去。

  《知识分子》:对武汉之外地区的防疫有什么建议吗?

  宁毅:武汉之外病例明显增长的地区,它可能是在第一代传播或者第二代传播的时候没有很好地发现病人,当时的潜在疫情没有得到很好的控制。现在出现第三代或者多代病人,当地医疗资源就可能变得捉襟见肘。

  病人从武汉出来之后,他是第一代病例,要是这个时候将他发现,他传给别人的几率就很小;而如果他传染给别人,就出现了第二代病例,这个时候我们整个的防疫系统就需要高度警觉,因为一旦发生第三代病例的话,说明一个一代病例可能已经传播给了6-12个人,疫情就这样传播出去了,局面将变得越来越难以控制。因此早期的高度警惕,加强预防措施至关重要。

  实际上,现在的疫情在某种程度上反映了一周之前一个地区做出努力的程度,以及防控的策略是否得当。有的地方的疫情如果传播厉害,有可能会成为第二个、第三个武汉,现在黄冈和孝感的情况就是这样,非常危急。

  能发现第一代、第二代病例,这说明当地对疾病发现的能力特别强,措施到位了。那些在春节前后发现了很多病例的地方,反而可能是做得很好的地方。因为如果这些地方当时没有发现那么多病例,在接下来的一、两个星期可能就会出现更多新的病例。我反倒担心,那些从武汉流入大量人口,且在武汉封城后的一到两个星期内病例数报告比较低的省份。这些省份在未来可能会成为高危省份,因为这些省份可能存在还没有被检测到的、通过传染病链式反应产生的新病人。

  所以说,在第一代传播控制最有效的时候,一定不要贻误战机。我认为现在对于武汉之外的地区,最重要的是又快又狠地斩断第三代传播,或者说目前阶段的传播。相对于武汉,这些地区现在还有准备时间,至少隔离发热的病人或疑似病人,不要让他们随意走动,成为流动的传染源。

  为什么要这样做?因为新冠病人到人流密集的地方会带来严重的后果。这个季节,很多人只是普通感冒或一般性肺炎,假如他们在急诊或者诊室里就诊等待一个小时,就完全有可能被同来就诊的新冠病人传染,从普通的感冒或一般肺炎转化为新冠病毒的肺炎。

  还有一个就是武汉之外的地方,要储备一些资源。所谓“兵马未动,粮草先行”,粮草一定先要到,尤其在现在疫情发展还不明朗的情况下。

  我记得是1月27日,湖北省外的新增发病数量达到一个高点之后,接着下来有两个低点,当时人们认为这可能是湖北外的疫情控制住了。但是接下来的几天,新增病例数又上去了。

  回过头来看,两个低点可能是上一代病人和下一代病人的一个过渡期,后面第二代病人发病之后,波峰又上去了,也可能是发现病人的监测系统工作量的问题。所以,第一个高点对湖北省外的地方而言并不是一个拐点,有可能是不稳定的波动。我们希望新增病人数迅速平稳并逐渐回落,如果防控措施不到位,随时间延长,疫情就会反复并更加复杂化。

  《知识分子》:什么样的点是一个拐点,判断的依据是什么?

  宁毅:拐点这个概念很模糊,是新增病人还是现患病人的变化拐点,可能大家都在讲新增加病人变化。一般来说,预测拐点的根据是以一群人的发病周期为基础,比方说感染之后2到14天发病,平均6天到7天是一个发病周期,再基于现有病人情况,预计传播病人的数量和在不同时间点的数量分布。在数量分布到达高峰之后,需要继续观察一段时间来做判断,是否有疫情变化的拐点。

  另外还有一个重要因素需要考虑。我们是根据第一代病人的发病分布叠加几代可能发病情况来预测疫情的波动,但到第三代、第四代甚至更多代之后,就要一步一步地去做模拟,情况会变得越来越复杂。

  我觉得要综合分析,考虑很多因素的影响,尤其是中国的很多控制措施还是非常有力度的,会改变很多现有预测的趋势。因此需要根据新的防控措施进行更准确、更实际的预测。

  《知识分子》:根据你的经验,拐点的出现大概还要多久?

  宁毅:假如我前面提到撤侨人群里感染者的数据比例和武汉疫情现状差不多的话,那么武汉还有大量病人没有被发现。对武汉可能出现的拐点,我觉得至少十天之内还是很难准确预测的,还是要看武汉找出多少病人,找出来的越多,未来的隐患就越小。

  其他各个省市的情况不一样。有的省市如果控制得好,可能在未来峰值不会太高,拐点的到来会比较快;但是有的省市如果第一代没有控制好,第二代的峰值就会很突出,甚至出现第三代病人,这样问题就比较严重了。

  还需要逐步细致地分析每个省市的情况,因为各个省的差异很大。还是要重新分析和评估各自的具体资源和疫情情况。

  现在这个时候做预测是一件非常难的事情,要分析很多的因素,比如诊断试剂是不是到位,是不是准确,早期是否发现了足够的病例,当地采取了什么样的管控措施。如果说前几天没有发现什么病例,但是七天之后突然出现了一大批,那一定程度表明当地前一周的措施没能到位,出现新三代病人的可能性比较大。

  假如发现了很多第一代病例,经过7天到14天也没有发现太多新的病例,表明当地在第一代的时候就控制得比较好,所以后续的病例就很少。传染病的防治要有一个动态的思考。

  在传染病流行和爆发时,越早控制越有利,造成的危害越小。对于未来的疫情发展,现在是最好的控制时机,所以我们在和时间赛跑,和疾病的爆炸式传播赛跑,不能延误任何可能的机会,控制这个传播迅猛的疾病。

  《知识分子》:现在是感冒和流感的高发季。刚才你也提到,现在其实有很多患者可能只是患了普通的感冒和肺炎。如果现在有一个人出现了感冒症状,他应该怎么做?

  宁毅:首先要明确地和周围的人表达 “我有感冒症状”、“我需要隔离”。

  因为刚出现症状的时候,自己是最早感知的,在早期,病人病毒排放量应该并不多,传染给家人的几率比较小。他需要在第一时间向家人说明自己需要隔离在哪个房间,只让家属送食物。先自我隔离,这是第一点。

  第二点要充分利用线上的医疗资源,尽量不要出门,因为出去之后可能会沿路播散病毒。当然线上医疗资源确实存在水平参差不齐的问题,因此目前线上医疗需要一个 SOP(标准作业程序),对病人进行标准化的指导。对于轻症病人,可以在医生的指导下在家进行治疗,我们看到一些轻症的医生和护士都在家里自己隔离治疗,情况也比较稳定。这样做实际上也分散了医院的压力。

  第三点,当病人确实需要去医院就诊时,一定要做好个人防护措施。新冠病毒肺炎病人去医院就诊,有可能沿路把病毒播散给别人;如果未受新冠病毒感染,直接去医院也容易产生交叉感染。所以如果有可能,当地甚至可以直接从医院派车去接需要住院治疗的病人,或者需要专门隔离的病人。这样做虽然看起来效率不高,但是考虑到感染者可能一路播散使更多的人感染,导致难以控制的后果,对于整体防控来说,这样做仍然是一个可以考虑的措施。

  当然,对于病人个人来说,也要注意卫生习惯,例如戴口罩、注意打喷嚏的方式,需要比别人更勤地洗手,避免各种污染。另外,整个家庭要定期进行通风和保洁。我个人不赞成用高浓度酒精消毒,引发火灾比局部疾病的风险可能要更高。

  《知识分子》:目前湖北省外的病死率不到0.2%,而湖北省内的病死率则在3%左右,你如何看待这中间的巨大差距?你之前认为新冠肺炎患者的病死率未来在3.5%左右,做出这样判断的依据是什么?

  宁毅:现在用死亡人数除以当下的确诊人数来计算病死率是不正确的。讨论病死率,我们得看一个完整的治疗周期,就是说从这个病人确诊之后要进行长时间跟踪,看最后的治疗结果,也就是治疗痊愈还是死亡。而完成一个治疗周期是要需要时间的,这里还要考虑时间这个变量,不能简单地用死亡人数除以当下确诊人数。

  另外,病死率还受到很多客观条件的影响。像金银潭医院早期的99个病人中死亡11人,11%的病死率很高,其实这个结果受到当时很多客观条件限制,包括对这个疾病认识不足、病人住进来时就是重症、当时医疗资源严重不足等,现在这些情况已经明显改善。我们现在只有有限的数据,大部分病人还是在住院或者治疗阶段,很难判断它的真实病死率。很可能当地的轻症病人数量很大,没有被确诊,还没有计算在确诊人数这个分母,导致武汉的死亡率高。

  基于很多不完整的信息,我估计新冠病毒肺炎病死率在3.5%左右,主要是假设新冠病毒肺炎在流感那样的治疗情况下,也就是大多病人进入二级医院或者社区医院治疗的情况下,可能的一个数字。

  实际上湖北省外新冠病毒的患者现在确诊之后,是在医疗条件更好的医院接受治疗,一般在住进负压氧舱之后,我想至少是副主任医师职称以上的医生在负责治疗。全国各地,对每个病人都举全院之力,资源投入也很高,这是新冠病毒肺炎患者病死率之所以低的一个原因。当然,3.5%的病死率也是我考虑了武汉早期病人的死亡情况做出的估计。毕竟我们暂时没有足够的原始数据进行确切地推算,宁可把问题想得严重一些。

  这个病毒确实非常狡猾,它像流感一样传播,而且生命力很强,我们现在也很难说它的病死率低。如果最终能把病死率控制在3%以下,说明我们的治疗团队是非常成功的,他们做了很了不起的贡献,某种程度上也体现了我们国家在组织救治方面的优势。

  《知识分子》:有很多媒体报道了武汉床位紧缺的情况,很多病例没有办法得到及时的确诊和治疗。对于武汉床位紧张的现状,你有没有什么建议来改善这个状况?

  宁毅:我不是物资供应专家,但是我们可以回到传染病控制的三个基本点来试着分析这个问题。

  第一点,传染源的控制,包括潜在的和发病的病人,他们都有可能把疾病传染给别人,因此要控制好传染源。在武汉当地的医疗资源比较紧张的情况下,更要反思医疗端只能控制一部分传染源所产生的问题。治疗端负荷非常重,所以要下更大的功夫发现传染源和切断传播途径。

  第二点,切断传播途径。如何把传染源和其他人进行隔离,这一点其实我们需要一个标准化的程序。我在前面提到这种疫情是人民战争,每个人都是战士,那么每个战士就必须清楚自己要做什么:作为普通市民、居委会主任、小区保安、医生和护士,应该如何发挥自己的作用来切断这种途径。把传播途径切断,既减少了潜在传染源,也保护了易感者。

  从电视和新闻看,大家的注意力更多地聚焦在医院和物资上。是的,这些非常重要,但我个人觉得大家应该把百分之七十到八十的资源放在发现其他传染源和切断传播途径上,这样不仅成本相对比较低,而且会在一到两周后扭转不利的形势。

  在切断传播途径时,封城和封村是一种层面的选择,其他的选择还包括我们要学会“动态隔离”。我们在接近正常工作和生活状态下,不只是隔离别人,更重要的是隔离自己,尤其是让那些自己感到有感冒发烧症状的人,主动隔离自己。他们本人的感觉比他人的判断能提早几天的时间。人人学会更好地自我防护和保护他人,这就是一种重要的切断传播途径的方式。

  总之,在预防端下功夫就可以大幅度减轻治疗端的压力。现在的问题就是后端的病人太多了,导致医疗端的压力过大,这个问题非常紧迫,亟待解决。

  如果不能加强传染病预防的一端,医疗端的负荷将难以估量,试想我们各地还能支援武汉多少医务人员?还能支援多少医疗资源?假如其他地方出现大的疫情,我们怎么安排和调配资源?如果多重灾害叠加发生的话,我们如何应对?这也是为何在这个时候更要强调预防,要把新冠病毒肺炎当作传染病,而不是一个普通的病。

  《知识分子》:对于湖北省内和湖北省外的普通市民来说,他们的个人防护需要注意什么?

  宁毅:相对而言,现在湖北省内市民被感染的几率肯定要比外省市民高。在这种特殊时期,每个人都应该在条件允许的情况下,寻求最大可能的保护,包括注意手的卫生、戴口罩、保持人与人之间的距离和进行隔离等,对于湖北和湖北省外这些都是一样的。

  在武汉,可能家庭通风更加重要。邻居中若有病人的话,通风可降低家庭、楼道或楼内区域空气污染的浓度。通风也有很多小技巧,比方说天气冷的时候先把一个房间通风,之后再通风另外一个房间。

  在作好防护的同时,要尽量保持乐观健康的心态,没有必要恐惧,好的心态有利于身心健康。

  《知识分子》:有一种观点认为,新冠病毒的毒力会在传播的过程慢慢降低,未来有可能会成为像流感一样的季节性疾病,对此你怎么看?

  宁毅:病毒在传播过程中毒力降低是有可能的,这是病毒变异和演化的一个特点,毒力变强几率极低。不过现在科学上还无法预测病毒毒力的发展,这只是基于目前关于病毒有限认知的推测。

  在疫情发生早期,我们还是应该谨慎应对,因为早期有太多不确定因素。新冠病毒肺炎未来有可能变得像流感一样,成为常态化的疾病,但至少就目前来看还不是季节性流感。有人说它是一个加强版的流感,我觉得至少是两个加强版的流感,因为它的传播速度很迅猛,重症比例比较高,如果没有一定的救治条件,致死率应该也不低。目前我们看到的病死率低,实际是得益于国家对这个疾病救治的重视程度和资源投入。

  还有一种可能是这次疫情之后,新冠病毒就消失了,像SARS冠状病毒一样。实际上,我们到现在也不能很好地解释SARS冠状病毒是怎么来和怎么消失的。

  所以在一个新的病毒、新的疫情刚出现的时候,我们还是应该持谨慎的态度并用严格的措施对待它。

  《知识分子》:这次疫情暴发之后,暴露了在应对突发传染病时,当前的社会体系仍然存在诸多值得改善的地方。从整个社会的角度来说,应该如何做好应对突发传染病的防控?

  宁毅:要坚定信念,在不确定的情况下把握确定性,利用好确定性。

  一个新的病原体刚出现时,有很多的不确定性。人类不了解这个病毒的特性,在很短的时间内尝试了不同的应对措施,甚至出现过一些小的失误,这些在所难免。

  但是,尽管新发传染病有很多不确定的因素,有一些却是确定的,那就是要及时彻底地控制传染源,迅速阻断传播途径,二者相互支持,大的防控举措应该是确定的。

  任何传染病,都是人民战争,需要人人做好预防。对大众进行明确指导,民众主动进行预防,防控效果就会显现出来,曙光就会出现,人们就不会恐惧。因此必须要建立以防为主的观念,坚决避免大面积疫情的发生。

  另外,“疫” 情是特殊的 “灾” 情。传染病不像地震、火灾和海啸这些自然灾害,这些灾害不论一次性或者多次接连发生,其强度一般是逐渐衰减的,灾害导致的病人治疗好就算结束了;但是对“疫情”而言,传染病的预防做不好,病人的数量是呈指数级增长的,疫情会越来越严重。

  社会体系的决策是更加复杂的,涉及到经济、外交、社会稳定等方方面面。我仅从疾病防控角度和大家讨论,思考不一定全面。

  《知识分子》:从公共卫生的角度来说,你认为国内应对这次疫情,最主要问题的出在了哪里?

  宁毅: 我个人认为最大的问题是疫情监测网络的失灵,严重贻误了控制疫情的多次机会,一定程度上造成了今天代价沉重且极为被动的局面,这说明国内疫情防控管理和软实力建设需要加强。

  按理说,中国经历了SARS,积累了疫情防控的经验和教训,不应该走到今天这一步。当然,值得肯定的是,这次在快速确定病毒、肺部重症的救治和医护人力资源的调动与基建援助方面,我们表现得极为出色。

  我所知的有限信息都是从电视和新闻获知的,通过这些报道,结合本人公共卫生专业的角度,让我觉得国内在早期更多是把疫情当作一般的灾情来处理了,或者是当作非传染性疾病来处理了。

  传染病的控制有着非常鲜明的特点,还是要从大公共卫生的战略来思考这个问题。武汉开始出现病例时,措施上看是以把这个疾病治疗好,或者是把眼前的病例治疗好为目的。其结果就是作为传染源的很多患者得不到全面治疗和隔离、传播途径没有及时管理和控制、没有提醒公众人人都是易感者,最后造成了今天这一局面。

  还有,在基层的领导队伍中,需要有医疗和公共卫生人员。在处理传染病疫情时,至少需要一个流行病学家提供咨询和技术支撑。目前我们国家接受过流行病专业训练的人比较少,其实这是一个非常有技术含量的专业,因为这类人才不仅要有医学背景,还要了解社会学、管理学知识。多学科综合训练出一个人才是非常不容易的,所以更要用好这类人才,赋予他们更多的话语权,让他们在专业领域发挥出潜力和作用。

  此外,还要建立早期的传染病防控预案,把整个疫情防控流水线建立起来。如何让新发传染病的监测系统更敏感、更实用,如何在社区发现疑似病人,出现发热症状如何处理,医生怎样接诊,护士怎样处置病人,怎样进行隔离,以上各个环节恰恰是流水线作业的各个步骤。每一个步骤都需要标准操作程序进行指导,综合起来便建立起了一个早期的传染病防控预案。

  总之,不要把 “疫” 情看成 “病” 情或一般 “灾” 情。“病” 情或一般 “灾” 情只会把视野局限在个体层面,忽视群体,失去一些全局的思考;而控制 “疫” 情是全国一盘棋,通过流水线作业,考虑可以阻断的环节,统筹全局进行防控。要提高整个防控系统的效率,而不是单一病人、单一医生、单一医院的效率。

  尽管人们常讲预防疫情和灾情的工作是 “十防九空”,但是如果没有全面的准备,疫情一旦来袭我们的损失将非常惨重,必须切实加强传染病防控软实力的建设,这种软实力必须经得起历史的考验。

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